Wersja do pobrania -Wniosek_stypendium_szkolne(1).doc

 

 

 

Wnioskodawca                                                                                ...........................................

                                                                                                                                                             ^{(miejscowość, data)}

 

.........................................................                                                

^{(imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia)}                                                                       ..........................................................

                                 ^(adres)

.........................................................

 

…………………………………….

                    (telefon kontaktowy)      

 

………………………………………………..

                               (PESEL)

  

 

 

 

Wniosek

o przyznanie stypendium szkolnego

                                     

            Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia:

 

 

1. Dane ucznia:

1. Nazwisko i imię .................................................................................................................

2. Imiona rodziców..................................................................................................................

3. Data urodzenia............................................  Nr PESEL.....................................................

4. Miejsce zamieszkania: 21-560 Międzyrzec Podlaski,  ul….……………………nr……..

 

II. Informacja o szkole, w której uczeń pobiera naukę w roku szkolnym 2015/2016

 

Nazwa szkoły …………………………………………………………………………………..

Miejscowość ………………………………. Kod pocztowy ……... ...ulica ……..……………

Klasa w roku szkolnym 2015/2016 -  ……………..

 

Typ szkoły (właściwe zaznaczyć X):

• szkoła podstawowa,
• szkoła gimnazjalna,
• szkoła ponadgimnazjalna tj. liceum, liceum uzupełniające, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa, (właściwe podkreślić)
• szkoła policealna
• szkoła specjalna przysposabiająca do pracy
• kolegium.

 

 

 

 

 

III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego –

(w odpowiednim miejscu wstawić znak „X”)

Wniosek jest rozpatrywany, jeżeli w rodzinie występuje przynajmniej jedna z niżej wymienionych przesłanek

 

bezrobocie
niepełnosprawność
ciężka lub długotrwała choroba
wielodzietność
alkoholizm
rodzina jest  niepełna
narkomania
brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych

 

IV. 1. Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających
we wspólnym gospodarstwie domowym

 

Rodzina składa się z ……… osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.

 

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Źródło dochodu	Wysokość dochodu w zł (netto)
Łączny dochód rodziny ucznia

 

2. Wydatki rodziny:

a) alimenty na rzecz innych osób w miesiącu sierpniu br. wyniosły -   ………………... zł

b) opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w miesiącu sierpniu br.     -   …………………zł

 

3. Miesięczny dochód na 1 członka rodziny wynosi ………………… zł

    (słownie złotych: ……………………………………………………………………………)

 

V. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż pieniężna):

( Proszę dokonać wyboru pożądanej formy wstawiając znak X do odpowiedniego okienka. )

 

        całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, dotyczących w szczególności:

a)  zakupu podręczników, lektur szkolnych, encyklopedii, słowników, programów komputerowych i innych pomocy edukacyjnych,

b)  zakupu przyborów i pomocy szkolnych, tornistrów, stroju na zajęcia wychowania fizycznego oraz innego wyposażenia uczniów wymaganego przez szkołę,

c)  opłat za udział w zajęciach nauki języków obcych lub w innych zajęciach edukacyjnych,

d) opłat za udział w wycieczkach, obozach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów lub innych imprezach organizowanych przez szkołę,

     pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup podręczników, lektur szkolnych, przyborów szkolnych i innych pomocy naukowych niezbędnych do procesu edukacyjnego.

     całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponad gimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych.

 

6. W przypadku przyznania stypendium szkolnego, kwotę przyznanego stypendium proszę wypłacić (zakreślić jedną właściwą odpowiedź):

 

w kasie Urzędu Miasta Międzyrzec Podlaski

przelewem na konto bankowe (w tym przypadku do wniosku należy dołączyć wyciąg z banku
 z numerem konta)

 

VII. Oświadczenia

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

 

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Burmistrza Miasta Międzyrzec Podlaski
 o zwiększeniu dochodu rodziny lub zaprzestaniu uczęszczania ucznia do szkoły, o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania – poza obszar Miasta Międzyrzec Podlaski.

                                                                

 

 

...................................................

                                                                     ^{(czytelny podpis wnioskodawcy)}

 

Instrukcja

 

1. Jako dochód poszczególnych członków rodziny należy wpisać sumę miesięcznych przychodów
z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, bez względu na źródło ich uzyskania
z wyjątkiem jednorazowego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń w naturze, świadczenia
 z tytułu prac społecznie użytecznych oraz już otrzymywanego stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego.

2. W przypadku utraty dochodu przez danego członka rodziny należy podać jego dochody z miesiąca złożenia wniosku.

3. Do uzyskanych przychodów nie wlicza się (i nie uwzględnia się w tabelce): podatku dochodowego od osób fizycznych (tylko dochód netto), płaconych przez członków rodziny składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób.

4. W przypadku uzyskania przychodów z gospodarstwa rolnego należy przyjmować, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł – w razie wątpliwości wpisać tylko liczbę ha przeliczeniowych.

5. Na udokumentowanie dochodów należy dołączyć zaświadczenia bądź oświadczenia o wysokości dochodów, czyli: m.in. o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej uwzględniające rodzaj świadczeń i ich wysokość; o dochodzie z działalności gospodarczej, odcinki rent, emerytur, alimentów, o wielkości gospodarstwa rolnego, zaświadczenia z zakładów pracy
 i inne.

 

 

UWAGA!

Stypendium szkolne może otrzymać uczeń znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie, w wysokości uzależnionej od skali występowania w rodzinie takich okoliczności, jak: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, a także, gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. Przyznanie stypendium uwarunkowane jest występowaniem przynajmniej jednej z powyższych przyczyn.

 

Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, uprawniająca do ubiegania się
o stypendium szkolne nie może być wyższa niż kwota 456,00 zł (zgodnie z art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593 z późn. zm.).

 

Wnioski o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Międzyrzec Podlaski należy składać w Urzędzie Miasta  w Międzyrzecu Podlaskim w Wydziale Edukacji, Kultury i Sportu ul. Warszawska 37   w terminie od 01 do 15 września 2015 r. w godzinach:

 

Poniedziałek, Środa, Piątek – od godz.  7:30 – do godz. 15:30

Wtorek, Czwartek – od godz. 8:00 do godz. 16:00